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初診日とは


初診日とは、障害の原因となった傷病について初めて医師または歯科医師の診療を受けた日をいいます。
障害年金を申請するためには、まず、初診日を日付まで特定して医師の証明を受ける必要があります。
手続きを進めていく上での第一関門と言えます。
初診日が特定できなければ、申請する障害年金の種類も決まらず、また、保険料納付要件もクリアーすることができないため、原則として障害年金を受給することはできません。
障害認定基準においても、「原則として、本人の申立等及び記憶に基づく受診証明のみでは判断せず、必ず、その裏付けの資料を収集する」と記載されています。

一般の方と障害年金専門の社会保険労務士では、初診日の捉え方に大きな差が出ます。
それほど初診日は重要なのです。
一般の方が申請して不支給となった理由として圧倒的に多いのが、この初診日に関する証拠書類不足です。不支給となってから、審査請求や再審査請求の段階で相談に来られる方も非常に多いのですが、最初からお任せいただければ、すんなりと受給できたのにと思われるケースもかなりの数にのぼります。

初診日の立証については、最も社会保険労務士の知識や経験が問われる場面です。
過去には、内科、皮膚科、耳鼻科、歯科口臭外来の受診日が精神疾患の初診日として認められた例もあります。特に、精神疾患の場合には、内科が初診日となるケースが多いと言えます。一方、整骨院や鍼灸院は病院ではありませんので、初診日とは認められません。

日頃から病院に掛かったときには、必ず領収書を保管し永久保存とするよう心掛けるべきです。病院におけるカルテの保管義務は5年間ですから、将来的に重症化する恐れのある病気の場合は、あらかじめ初診日の証明(受診状況等証明書)またはカルテのコピーを入手しておきましょう。会社などで受ける健康診断の結果もすべて保管しておくと良いです。

目次
1、初診日の具体例
2、相当因果関係とは 
3、医師による初診日の証明が入手できないときは 
4、第三者証明とは 
5、初診日が一定の期間内にあると確認された場合の取り扱い 
6、その他の初診日の取り扱い
7、初診日が65歳以上の厚生年金加入期間中であった場合

1、初診日の具体例

初診日は具体的に次のように取り扱われています。
 

初めて医師または歯科医師(以下、医師等)の診療を受けた日(治療、検査または療養に関する指示があった日)
同一の傷病で転医した場合は、最初に医師等の診療を受けた日
傷病が治り、その後、数年以上経過して再発した場合は、再発後最初に医師等の診療を受けた日
初めて治療目的で医療機関を受診した日の医証が得られない場合であって、それ以前に受けた健診結果が直ちに治療が必要と認められる診断であった場合に、請求者から健診日を初診日とするよう申立があれば、健診日(注1)
5請求する傷病と異なる傷病名であっても、同一傷病と判断される場合は、最初の傷病名の初診日
6誤診の場合、正確な傷病名が確定した日ではなく、誤診をした医師等の診療を受けた日(注2)
7じん肺(じん肺結核を含む)については、じん肺と診断された日
8障害の原因となった傷病の前に、相当因果関係(注3)があると認められる傷病がある場合は、最初の傷病で初めて診療を受けた日
9先天性の知的障害(精神遅滞)の場合は出生日(注4)
10発達障害(広汎性発達障害、アスペルガー症候群、高機能自閉症、ADHD、学習障害など)の場合は、自覚症状があって初めて診療を受けた日
11先天性心疾患、網膜色素変性症などの場合は、具体的な症状が現れ初めて診療を受けた日
12先天性股関節脱臼やに関しては、完全脱臼したまま生育した場合は原則として出生日。青年期以降になって変形性股関節症が発症した場合は発症後に初めて診療を受けた日

(注1)平成27年9月28日付厚労省年金局事業管理課長通知により、健康診断日は原則として初診日として取り扱わないこととされましたが、例外として、このような取り扱いが認められました。その場合、健診日及び健診結果を証明する資料が必要となります。
それまでは、初診日の証明書や診断書に「健診で異常を指摘された」などの記載があると初診日は健診日とされ、健診の証拠資料が残っていない場合は申請が却下される事例が頻発していたため、このような取り扱いに変更された訳です。何十年も前の健診資料がないという理由だけで不支給となるのは、あまりにも酷な仕打ちだからです。
(注2)慢性疲労症候群、線維筋痛症、化学物質過敏症などの難病で、診断が付くまで長期にわたり転院を繰り返している場合には、確定診断日を初診日として認定する事例も増えています。
(注3)相当因果関係があるかどうかについては下記第2項をご覧下さい。
(注4)知的障害については、受診の有無や療育手帳の有無にかかわらず、出生日が初診日となり、初診日の証明は不要です。

2、相当因果関係とは

前の疾病または負傷がなかったならば、後の疾病が起こらなかったであろうと認められる場合は、相当因果関係ありと見て前後の傷病を同一傷病として取り扱います。
その場合は、前の傷病のため初めて医師の診療を受けた日が初診日となります。
ただし、後の疾病には通常、負傷は含まれません。
具体的に例示されている相当因果関係は次のとおりです。

1、相当因果関係ありとして取り扱われることが多いもの

糖尿病と糖尿病性網膜症・糖尿病性腎症・糖尿病性壊疽(糖尿病性神経障害、糖尿病性動脈閉鎖症)
糸球体腎炎(ネフローゼを含む)・多発性のう胞腎・慢性腎炎に罹患し、その後慢性腎不全を生じたもの(両者の期間が長いものでも)
肝炎と肝硬変
結核の化学療法による副作用として聴力障害を生じた場合
手術等による輸血により肝炎を併発した場合
ステロイドの投薬による副作用で大腿骨頭無腐性壊死が生じたことが明らかな場合
事故または脳血管疾患による精神障害がある場合
肺疾患に罹患して手術を行い、その後、呼吸不全を生じたもの(両者の期間が長いものでも)
転移性悪性新生物は、原発とされるものと組織上一致するか否か、転移であることを確認できたもの


2、相当因果関係なしとして取り扱われることが多いもの

1高血圧と脳出血・脳梗塞
2糖尿病と脳出血・脳梗塞
3近視と黄斑部変性・網膜剥離・視神経萎縮


これらの事例以外にも様々なケースが考えられますが、前後の疾患の特性、症状、治療期間、経過などにより、相当因果関係があるかどうかが個別に判断されることになります。
たとえば、過去の再審査請求における裁決では、糖尿病と心筋症(狭心症)に因果関係ありとされたもの、なしとされたものの両方があります。

3、医師による初診日の証明が入手できないときは

初診日に関しては、原則として医師の証明が必要となります。
しかしながら、ご本人が初診日を特定できないことは決して珍しいことではありません。
発病が10年あるいは20年以上前のようなケース、いくつもの病院を転々としていて通院歴を正確に思い出せないケース、傷病の影響で記憶が定かでないケースなど、様々な要因が考えられます。カルテの保管義務は、法律上、5年間とされていますので、やむを得ない場合も多いと言えます。

しかし、初診日は障害年金を請求する上での出発点とも言える重要な日ですから、全力を尽くして「受診状況等証明書」を入手しなければなりません。役場や年金事務所で「受診状況等証明書」を入手できないと言うと、それでは「受診状況等証明書が添付できない申立書」を出してくださいと言われますが、安易にこれに飛び付いてはいけません。この申立書を提出するということは、障害年金そのものをほぼ諦めるということになりかねません。結果として日本年金機構から却下処分、つまり審査の対象にもならないという決定が下されます。現実に今、1級の障害状態にあったとしてもこの決定に変わりはありません。
このようなケースでは、「受診状況等証明書が添付できない申立書」に、次のような裏付け資料(写し)を添付する必要があります。
 

身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳、母子健康手帳、自立支援医療受給者証
身体障害者手帳等の申請時の診断書、休職時の診断書
生命保険、損害保険、労災保険の給付申請時の診断書
交通事故証明書、事故のことが掲載された新聞記事、救急搬送の証明書
労災の事故証明書
学校・事業所・市区町村の健康診断の記録
入院記録、インフォームドコンセントによる医療情報サマリー

医療機関の受付簿、問診票、診察券(可能な限り診察日や診療科が分かるもの)

電子カルテの記録(氏名、日付、傷病名、診療科等が確認できるもの)
10次の受診医療機関への紹介状
11エコー・CT・MRI画像、レントゲンフィルム、血液検査等の各種検査記録
122番目以降の医療機関のカルテ、問診票

13

お薬手帳、糖尿病手帳、投薬袋、領収書
14健康保険の給付記録(療養の給付、傷病手当金など)、レセプト
15家計簿、日記・手帳(本人や家族)
16小・中学校の成績通知表、特別支援学校・特別支援学級の卒業証明書
17出勤簿、タイムカード、給与明細
18

第三者証明(初診日に関する第三者からの申立書)


また、初診日の立証については、次のような方法も考えられます。
このあたりになると、私ども社会保険労務士の腕の見せ所と言えるでしょう。

1)2番目以降の病院のカルテを開示請求して、前医の記載がないか、あるいは前医からの紹介状はないかなどを丹念に調査する。
もし、院内にカルテが残されていない場合であっても院外に保管されていることもあるので、最後まで諦めないことが重要です。。

2)前発傷病と後発傷病の相当因果関係を否定し後発傷病単独で請求する。
一例を挙げれば、糖尿病の持病のある方がずっと一般就労を続けていて、ある日突然に心筋梗塞を発症したようなケースです。相当因果関係が否定されるかどうかは、前後の傷病の症状、治療期間・経過、就労状況、日常生活状況等によってケースバイケースですが、前発傷病の初診日が特定できないケースなどでは、切り札となる可能性も出てきます。

3)社会的治癒を主張し、初診日を変更する。
社会的治癒とは、過去の傷病がいったん治ってから目安として5年以上経過し、再び同一傷病を発症した場合に、過去の傷病とは別傷病とする社会保険独自の定義です。医学的な治ゆとは別次元の考え方ですので。医師には通用しません。社会的治ゆが認められれば再発傷病だけで初診日や障害認定日をみていくことになります。精神疾患や内臓疾患で認定事例が数多くみられます。

4、第三者証明とは

第三者証明とは、初診日に関する医証(受診状況等証明書)などの有力な証拠が用意できない場合に、初診日頃の状況を第三者に証明してもらうための書類のことです。医証を入手できない請求者にとっては、言わば最後の砦のようなものです。
しかしながら、第三者証明を提出したからと言って必ずしも初診日が認められる訳ではなく、むしろ、その確率は低いと言わざるを得ません。一般の方が役場や年金事務所へ相談に行くと、「初診日の医証が取れないなら、第三者証明を提出するように」と言われることが多いと思いますが、安易にこれに乗ってはいけません。第三者証明は、あくまでも最後の手段とお考えください。また、請求時から概ね5年以内に見聞きした内容の第三者証明については、原則として認められません。

1、第三者の範囲
申立人となる第三者は、(元)会社の上司、同僚、教師、隣人、知人など誰でも構いませんが、3親等以内の親族は認められません。伯父、伯母、叔父、叔母、甥姪は3親等なので第三者とはなり得ませんが、いとこは4親等なので第三者となり得ます。しかしながら、申立書の客観性という点を考慮すれば、できるだけ親族は避けたいところです。また、初診日のカルテが廃棄されていた場合に、当時の医師や看護師などの医療従事者がご本人のことを覚えていて第三者となってもらえる場合は、医証と同等の資料として取り扱われます。

2、第三者証明の必要部数
医療従事者による第三者証明の場合を除き、原則として2部以上必要です。
また、20歳前に初診日がある場合を除き、第三者証明と共に、初診日にについて参考となる他の資料の提出も必要です。

3、証明する内容
以下のような項目について、見聞きした内容のみの記載が必要です。
1)初診の医療機関名・診療科・医師名・所在地、傷病名、初診の時期
2)発病の原因・時期、初診日までの経過、初診のきっかけ
3)初診日頃の日常生活状況、家族関係、勤務状況、通学状況、交友関係
4)医師からの指示・処方
5)初診日以降の通院回数・頻度・処方薬

4、第三者の要件
第三者となり得る者は、以下のいずれかに該当するものであること。
①請求者の初診日頃または20歳前の受診状況を直接的に見て認識していた場合。
②請求者や請求者の家族等から、請求者の初診日頃または20歳前の時期に、請求者の初診日頃または20歳前の受診状況を聞いていた場合。
③請求者や請求者の家族等から、請求時からおおむね5年以上前に、請求者の初診日頃または20歳前の受診状況を聞いていた場合。

5、初診日が一定の期間内にあると確認された場合の取り扱い


1、初診日が一定の期間内にあると確認された場合の基本的取り扱い
初診日を具体的に特定できなくても、参考資料により一定の期間内に初診日があると確認された場合であって、下記3項又は4項に該当するときについては、一定の条件の下、請求者が申し立てた初診日を認めることができる。

2、初診日が一定の期間内であると確認するための参考資料の例
1)一定の期間の始期に関する資料の例
①請求傷病に関する異常所見がなく、発病していないことが確認できる診断書等の資料
・就職時に事業主に提出した診断書
・人間ドックの結果 etc.
②請求傷病の起因及び当該起因の発生時期が明らかとなる資料
・交通事故が起因となった傷病であることを明らかにする医学的資料及び交通事故の時期を証明する資料
・職場の人間関係が起因となった精神疾患であることを明らかにする医学的資料及び就職の時期を証明する資料 etc.
③医学的知見に基づいて、一定の時期以前には請求傷病が発生していないことを証明する資料

2)一定の期間の終期に関する資料の例
①請求傷病により受診した事実を証明する資料
・2番目以降に医療機関が作成した受診状況等証明書 etc.
②請求傷病により公的サービスを受けた時期を明らかにする資料
・障害者手帳の交付時期に関する資料
③20歳以降であって、請求傷病により受診していた事実及び時期を明らかにする第三者証明

3、初診日があると確認された一定の期間中、同一の公的年金制度に継続的に加入していた場合について
初診日があると確認された一定の期間がすべて国民年金の加入期間のみであるなど同一の公的年金制度の加入期間となっており、かつ、当該機関中のいずれの時点においても、障害年金の保険料納付要件を満たしている場合は、当該期間中で請求者が申し立てた初診日を認めることができる。
なお、当該期間中のすべての期間が、20歳前の期間(厚生年金の加入期間である場合を除く。以下同じ。)のみである場合、または60歳から65歳の待機期間(厚生年金の加入期間である場合を除く。以下同じ。)のみである場合については、同一の公的年金制度の加入期間となっているものとして取り扱うこととする。その際、20歳前の期間については、保険料納付要件を考慮しないものとする(以下4において同じ)。

4、初診日があると確認された一定の期間中、異なる公的年金制度に継続的に加入していた場合について
初診日があると確認された一定の期間がすべて国民年金と厚生年金の加入期間であるなど異なる公的年金制度の加入期間となっており、かつ、当該期間中のいずれの時点においても、障害年金の保険料納付要件を満たしている場合は、請求者申し立ての初診日について参考となる他の資料と併せて、初診日を認めることができることとする。
ただし、請求者申し立ての初診日が、国民年金の加入期間、20歳前の期間または60歳から65歳の待機期間である場合には、いずれの場合においても、障害厚生年金等ではなく障害基礎年金を請求するものであることから、初診日があると確認された一定の期間に厚生年金等の加入期間が含まれていたとしても、上記3項と同様に、請求者が申し立てたの初診日について参考となる他の資料がなくとも、請求者が申し立てた初診日を認めることができることとする。

6、その他の初診日の取り扱い

1 請求者の申し立てに基づき、医療機関が過去に作成した資料の取り扱いについて
請求の5年以上前に医療機関が作成した資料(カルテ等)に請求者申し立ての初診日が記載されている場合には、初診日と認めることができることとする。
また、当該資料が5年以上前ではないが相当程度前である場合については、請求者申し立て初診日について参考となる他の資料と併せて、初診日を認めることができることとする。
ただし、この場合に参考となる他の資料としては、診察券や入院記録など、請求者の申し立て以外の記録を根拠として初診日を推定することが可能となる資料が必要であり、請求者またはその家族等の申し立てに基づく第三者証明は含まれないものとする。

2 診察券等における初診日確認の取り扱いについて
診察券や医療機関が管理する入院記録等により確認された初診日及び受診した診療科については、請求傷病での受診である可能性が高いと判断できる診療科(精神科など)である場合には、それらの参考資料により初診日を認めることができる。
また、診察券や入院記録だけでは請求傷病での受診である可能性が高いと判断できない診療科(内科)の場合であっても、診察券や入院記録等で初診日及び診療科が確認できたときは、請求者申し立ての初診日について、参考となる他の資料と併せてと併せて初診日を認めることができる。
ただし、他の傷病による受診であると明らかに推認できる場合は認めないこととする。

3 健診日の取り扱いについて
初診日は、原則として初めて治療目的で医療機関を受診した日とし、健診日は初診日として取り扱わないこととする。
ただし、初診日の医証が得られない場合であって、医学的見地から直ちに治療が必要と認められる健診結果である場合については、請求者から健診日を初診日とするよう申し立てがあれば、健診日を初診日とし、健診日を証明する資料(人間ドックの結果など)を求めた上で、初診日を認めることができることとする。

4 日付が特定されない初診日の取り扱いについて
資料により初診日のある年月までは特定できるが日付が特定できない場合には、保険料の納付要件を認定する時点や遺族年金における死亡日の取り扱い等を踏まえ、当該月の末日を初診日とする。
ただし、当該月に異なる年金制度(国民年金と厚生年金など)に加入していた場合については、当該月の末日を初診日とはしない。

5 初診日を確認する歳の留意事項について
初診日の確認にあたっては、初診日の医証がない場合であっても、2番目以降の医療機関の医証などの様々な資料や傷病の性質に関する医学的判断等を総合的に勘案して、請求者申し立ての初診日が正しいと合理的に推定できる場合は、請求者申し立ての初診日を認めることができる。
また、初診日に関する複数の資料が提出された場合には、他の資料との整合性等や医学的判断に基づいて、請求者申し立ての初診日を確認するものとする。

7、初診日が65歳以上の厚生年金加入期間中であった場合

もし、初診日が65歳以上であり、なおかつ、厚生年金の加入期間中であった場合には、事後重症請求はできず、障害認定日請求のみとなります。
その場合、保険料納付要件について、いわゆる「直近1年要件」は適用されませんので、
「2/3要件」で見ることになります。
また、老齢基礎年金等の受給権を取得している場合、65歳以降の厚生年金の被保険者期間は国民年金の第2号被保険者とはされません。
従って、保険料納付要件の計算の基礎となる国民年金の被保険者期間は、65歳に到達した月の前月までの被保険者期間となります。
たとえ、障害等級が1級または2級に該当したとしても、障害厚生年金のみ支給され、障害基礎年金は支給されません。
 

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