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初診日とは

初診日とは、障害の原因となった傷病について初めて医師または歯科医師の診療を受けた日をいいます。
障害年金を申請するためには、初診日を特定し医師の証明を受ける必要があります。
手続きを進めていく上での第一関門と言えます。
初診日が特定できなければ、申請する障害年金の種類も決まらず、また、保険料納付要件もクリアーすることができないため、原則として障害年金を受給することはできません。
障害認定基準においても、「原則として、本人の申立等及び記憶に基づく受診証明のみでは判断せず、必ず、その裏付けの資料を収集する」と記載されています。一般の方と障害年金専門の社会保険労務士では、初診日の捉え方に大きな差が出ます。それほど初診日は重要なのです。一般の方が申請して不支給となった理由で圧倒的に多いのが、この初診日に関する証拠書類不足です。不支給となってから、審査請求や再審査請求の段階で相談に来られる方も非常に多く、最初からお任せいただければ、すんなりと受給できたのにと思われる案件もかなりの数にのぼります。
初診日の立証については、最も社会保険労務士の知識や経験が問われる場面です。
過去には、皮膚科、耳鼻科や歯科口臭外来の受診日が精神疾患の初診日として認められた例もあります。特に、精神疾患の場合には、内科が初診日となるケースが多いと言えます。ただし、整骨院や鍼灸院は病院ではありませんので、初診日とは認められません。
日頃から病院に掛かったときには、必ず領収書を保管し永久保存とするよう心掛けるべきです。カルテの保管義務は5年間ですから、将来的に重症化する恐れのある病気の場合は、あらかじめ初診日の証明(受診状況等証明書)またはカルテのコピーを入手しておきましょう。会社などで受ける健康診断の結果もすべて保管しておくと良いです。

目次
1、初診日の具体例
2、相当因果関係とは
3、医師による初診日の証明が入手できないときは

1、初診日の具体例

初診日は具体的に次のように取り扱われています。
 

初めて医師または歯科医師(以下、医師等)の診療を受けた日(治療、検査または療養に関する指示があった日)
同一の傷病で転医した場合は、最初に医師等の診療を受けた日
傷病が治り、その後、数年以上経過して再発した場合は、再発後最初に医師等の診療を受けた日
初めて治療目的で医療機関を受診した日の医証が得られない場合であって、それ以前に受けた健診結果が直ちに治療が必要と認められる診断であった場合に、請求者から健診日を初診日とするよう申立があれば、健診日(注1)
5請求する傷病と異なる傷病名であっても、同一傷病と判断される場合は、最初の傷病名の初診日
6誤診の場合、正確な傷病名が確定した日ではなく、誤診をした医師等の診療を受けた日(注2)
7じん肺(じん肺結核を含む)については、じん肺と診断された日
8障害の原因となった傷病の前に、相当因果関係(注3)があると認められる傷病がある場合は、最初の傷病で初めて診療を受けた日
9先天性の知的障害(精神遅滞)の場合は出生日(注4)
10発達障害(広汎性発達障害、アスペルガー症候群、高機能自閉症、ADHD、学習障害など)の場合は、自覚症状があって初めて診療を受けた日
11先天性心疾患、網膜色素変性症などの場合は、具体的な症状が現れ初めて診療を受けた日
12先天性股関節脱臼に関しては、完全脱臼したまま生育した場合は出生日、青年期以降になって変形性股関節症が発症した場合は発症後に初めて診療を受けた日

(注1)平成27年9月28日付厚労省年金局事業管理課長通知により、健康診断日は原則として初診日として取り扱わないこととされましたが、例外として、このような取り扱いが認められました。その場合、健診日及び健診結果を証明する資料が必要となります。
それまでは、初診日の証明書や診断書に「健診で異常を指摘された」などの記載があると初診日は健診日とされ、健診の証拠資料が残っていない場合は申請が却下される事例が頻発していたため、このような取り扱いに変更された訳です。何十年も前の健診資料がないという理由だけで不支給となるのは、あまりにも酷な仕打ちだからです。
(注2)慢性疲労症候群、線維筋痛症、化学物質過敏症などの難病で、診断が付くまで長期にわたり転院を繰り返している場合には、確定診断日を初診日として認定する事例も増えています。
(注3)相当因果関係があるかどうかについては下記第2項をご覧下さい。
(注4)知的障害については、受診の有無や療育手帳の有無にかかわらず、出生日が初診日となり、初診日の証明は不要です。

2、相当因果関係とは

前の疾病または負傷がなかったならば、後の疾病が起こらなかったであろうと認められる場合は、相当因果関係ありと見て前後の傷病を同一傷病として取り扱います。
その場合は、前の傷病のため初めて医師の診療を受けた日が初診日となります。
ただし、後の疾病には通常、負傷は含まれません。
具体的に例示されている相当因果関係は次のとおりです。

1、相当因果関係ありとして取り扱われることが多いもの

糖尿病と糖尿病性網膜症・糖尿病性腎症・糖尿病性壊疽(糖尿病性神経障害、糖尿病性動脈閉鎖症)
糸球体腎炎(ネフローゼを含む)・多発性のう胞腎・慢性腎炎に罹患し、その後慢性腎不全を生じたもの(両者の期間が長いものでも)
肝炎と肝硬変
結核の化学療法による副作用として聴力障害を生じた場合
手術等による輸血により肝炎を併発した場合
ステロイドの投薬による副作用で大腿骨頭無腐性壊死が生じたことが明らかな場合
事故または脳血管疾患による精神障害がある場合
肺疾患に罹患して手術を行い、その後呼吸不全を生じたもの(両者の期間が長いものでも)
転移性悪性新生物は、原発とされるものと組織上一致するか否か、転移であることを確認できたもの


2、相当因果関係なしとして取り扱われることが多いもの

1高血圧と脳出血・脳梗塞
2糖尿病と脳出血・脳梗塞
3近視と黄斑部変性・網膜剥離・視神経萎縮


これらの事例以外にも様々なケースが考えられますが、前後の疾患の特性、症状、治療期間、経過などにより、相当因果関係があるかどうかが個別に判断されることになります。
たとえば、再審査請求の裁決では、糖尿病と心筋症(狭心症)に因果関係ありとされたもの、なしとされたものの両方があります。

3、医師による初診日の証明が入手できないときは

初診日に関しては、原則として医師の証明が必要となります。
しかしながら、初診日がかなり前にあり、当時のカルテが廃棄されているような場合には医師の証明が入手できないこともあります。カルテの保管義務は、法律上、5年間とされていますので、やむを得ない場合も多いと言えます。
そのようなケースでは、「受診状況等証明書が添付できない申立書」を作成し、併せて次のような裏付け資料(写し)を添付する必要があります。
 

身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳、母子健康手帳、自立支援医療受給者証
身体障害者手帳等の申請時の診断書、休職時の診断書
生命保険、損害保険、労災保険の給付申請時の診断書
交通事故証明書、事故のことが掲載された新聞記事、救急搬送の証明書
労災の事故証明書
学校・事業所・市区町村の健康診断の記録
入院記録、インフォームドコンセントによる医療情報サマリー

医療機関の受付簿、診察券(可能な限り診察日や診療科が分かるもの)

電子カルテの記録(氏名、日付、傷病名、診療科等が確認できるもの)
10次の受診医療機関への紹介状
11エコー・CT・MRI画像、レントゲンフィルム、血液検査等の各種検査記録
122番目以降の医療機関のカルテ、問診票

13

お薬手帳、糖尿病手帳、投薬袋、領収書
14健康保険の給付記録(療養の給付、傷病手当金など)、レセプト
15家計簿、日記・手帳(本人や家族)
16小・中学校の成績通知表、特別支援学校・特別支援学級の卒業証明書
17出勤簿、タイムカード、給与明細
18第三者証明

 

4、第三者証明について


伯父、伯母、叔父、叔母、甥姪は3親等なので第三者とはなりません。いとこは4親等なので第三者となり得ます。

 

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