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統合失調症で障害年金を受給するためのポイント

統合失調症は幻覚・妄想などの陽性症状や意欲・自発性の低下などの陰性症状を主訴とする精神疾患です。概ね100人に1人が発症するとされており、この割合は全世界共通とされています。男女比は概ね1:1とされていますが、男性の方が重症化しやすいと言われています。また、思春期から青年期にかけて発症することが多いというのも、この病気の特徴です。
統合失調症の原因は明らかになっていませんが、遺伝的要因が関与していると言われています。しかし、どの遺伝子が関与しているのかまでは、まだ解明されていません。
近年では新薬の開発などによって完治する例も少なくないと言われていますが、病識の欠如などにより治療が遅れたり、通院を中断したりして重症化するケースも目立ちます。生活習慣病やがんなどと同じように、早期発見・早期治療が重要です。そのためには、家族や友人の気付き、アドバイスが大切です。
一般的な治療法は、抗精神病薬などの薬物療法や認知行動療法などの精神療法ですが、重症化した場合には電気けいれん療法が行われることもあります。また、統合失調症は再発しやすい病気と言われていますので、いったん症状が落ち着いてからも治療を継続することが重要です。
統合失調症の場合、他の精神疾患に比べて障害年金の受給確率は高いのですが、単に統合失調症だからと言って、それだけで認定される訳ではありません。
他の傷病と同様に、初診日要件、保険料納付要件、障害認定日要件という三つの要件をクリアーして初めて受給権が得られるものです。
ここでは、統合失調症で障害年金を申請し、受給するためのポイントや注意点を解説します。

目次
1、初診日の特定 
2、障害の程度 
 2-1 障害認定基準 

 2-2 ガイドライン 
 2-3 実例 
3、診断書の作成依頼 
4、病歴・就労状況等申立書の作成ノウハウ 

1、初診日の特定

障害年金を申請するためには、まず、初診日を特定し医師の証明を受ける必要があります。
手続きを進めていく上での第一関門と言えます。
初診日が特定できなければ、申請する障害年金の種類も決まらず、また、保険料納付要件もクリアーすることができないため、原則として障害年金を受給することはできません。障害認定基準においても、「原則として、本人の申立等及び記憶に基づく受診証明のみでは判断せず、必ず、その裏付けの資料を収集する」と記載されています。一般の方と障害年金専門の社会保険労務士では、初診日の捉え方に大きな差が出ます。
それほど初診日は重要なのです。

一般の方が申請して不支給となった理由で圧倒的に多いのが、この初診日に関する証拠書類不足です。不支給となってから、審査請求や再審査請求の段階で相談に来られる方も非常に多いのですが、最初からお任せいただければ、すんなりと受給できたのにと思われるケースもかなりの数にのぼります。

初診日の立証については、最も社会保険労務士の知識や経験が問われる場面です。
特に病歴の長い方の場合、初診日時点のカルテが廃棄されていて医証が入手できないケースも目立ちます。そのようなケースでは「初診日とは」のページに記載したような客観的な資料をできる限り多く集めることで受給確率を上げることができます。

統合失調症の場合、必ずしも精神科や心療内科が初診日になるとは限らず、幻覚や幻聴で最初に内科や耳鼻咽喉科などを受診していれば、その日が初診日となります。自臭恐怖により歯科医院の口臭外来を受診した日が統合失調症の初診日として認められた例もあります。ただし、整骨院や鍼灸院は病院ではありませんので、初診日とは認められません。

最初の病院でパニック障害や適応障害などと診断され、その後、統合失調症と診断された場合は、原則として、最初の病院が初診日となります。発達障害や知的障害と診断された後に統合失調症を発症した場合は、原則として別傷病とされますが、発現している統合失調症の様態が発達障害や知的障害の症状の一つと考えられる場合は同一傷病とされます。

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2、障害の程度


・日本年金機構の審査では、実際に統合失調症によって日常生活や就労がどの程度制限を受けているかが重要視されます。具体的には、「障害認定基準」や平成28年9月1日施行の「精神の障害に係る等級判定ガイドライン」に沿って総合的に判定され、支給・不支給が決まります。

2-1 障害認定基準 
障害認定基準に例示された統合失調症に関する各等級の障害状態は次のようになります。
 

等級障害状態
1級高度の残遺状態または高度の病状があるため高度の人格変化、思考障害、その他妄想・幻覚等の異常体験が著明なため、常時の援助が必要なもの。
(介助なしでは日常生活がまったく成り立たない状態)
2級残遺状態または病状があるため人格変化、思考障害、その他妄想・幻覚等の異常体験があるため、日常生活が著しい制限を受けるもの。
日常生活が極めて困難で、活動の範囲が概ね家屋内に限られる状態)
3級

残遺状態または病状があり、人格変化の程度は著しくはないが、思考障害、その他妄想・幻覚等の異常体験があり、労働が制限を受けるもの。
(短時間労働や障害者雇用であれば、かろうじてこなせる状態)

【注】
1)統合失調症は予後不良の場合もあり、1~3級の障害状態に該当すると認められるものが多 い。しかし、罹病後数年ないし、数十年の経過中に症状の好転を見ることもあり、また、その反面急激に増悪し、その状態を持続することもある。従って、統合失調症として認定を行うものに対しては、発病時からの療養及び症状の経過を十分考慮する。

2)統合失調症とその他の精神疾患が併存しているときは、併合認定の取り扱いは行わず、諸症状を総合的に判断して認定する(この総合的というのがクセモノで、併合認定のような客観的な基準がなく、主観的な要素が入り込みやすくなくなります。これまでの事例からも明らかに不合理な裁定が数多く見られます。裏を返せば、審査する側にとっては、どのような結論を出しても言い逃れのできる、非常に便利な基準と言えます)。

3)日常生活能力等の判定にあたっては、身体的機能及び精神的機能を考慮の上、社会的な適応性の程度によって判断するよう努める。また、現に仕事に従事している者については、労働に従事していることをもって、直ちに日常生活能力が向上したものと捉えず、その療養状況を考慮するとともに、仕事の種類、内容、就労状況、仕事場で受けている援助の内容、他の従業員との意思疎通の状況等を十分考慮したうえで日常生活能力を判断すること(障害認定基準にはこのように書かれていますが、現実に一般就労ではほとんど認定されることはありません)。

4)人格障害は、原則として認定の対象とならない。

5)神経症にあっては、その症状が長期間継続し、一見重篤なものであっても、原則として認定の対象とならない。ただし、その臨床症状から判断して精神病の病態を示しているものについては、統合失調症または気分(感情)障害に準じて取り扱う。なお、認定にあたっては、精神病の病態がICD-10による病態区分のどの区分に属す病態であるかを考慮すること。

2-2 精神の障害に係る等級判定ガイドライン 
障害基礎年金の支給・不支給割合が都道府県間で大きく異なることから、認定に地域差による不公平が生じないようにするため、このガイドラインが策定され、平成28年9月から運用が開始されました。

2-2-1 障害等級の目安
精神の障害用診断書⑩ウ2項「日常生活能力の判定」と⑩ウ3項「日常生活能力の程度」の評価から、等級の目安を知ることができるようになりました。

*日常生活能力の判定とは
日常生活における以下の7項目について、4段階評価のいずれに該当するかを判定するものです。判定にあたっては、一人暮らしを想定して判断するものとされています。

(1)適切な食事
配膳などの準備も含めて適当量をバランス良く摂ることが、ほぼできるか。
1 できる
2 自発的にできるが、時には助言や指導を必要とする
3 自発的かつ適正に行うことはできないが、助言や指導があればできる
4 助言や指導をしてもできない、もしくは、行わない

(2)身辺の清潔保持
洗面、洗髪、入浴等の身体の衛生保持や着替え等ができるか。また、自室の清掃や片付けができるか。
1 できる
2 自発的にできるが、時には助言や指導を必要とする
3 自発的かつ適正に行うことはできないが、助言や指導があればできる
4 助言や指導をしてもできない、もしくは、行わない

(3)金銭管理と買物
金銭を独力で適切に管理し、やりくりがほぼできるか。一人で買物が可能であり、計画的な買物がほぼできるか。
1 できる
2 おおむねできるが、時には助言や指導を必要とする
3 助言や指導があればできる
4 助言や指導をしてもできない、もしくは、行わない

(4)通院と服薬
規則的に通院や服薬を行い、病状等を主治医に伝えることができるか。
1 できる
2 おおむねできるが、時には助言や指導を必要とする
3 助言や指導があればできる
4 助言や指導をしてもできない、もしくは、行わない

(5)他人との意思伝達及び対人関係
他人の話を聞き、自分の意思を相手に伝えられるか。集団的行動が行えるか。
1 できる
2 おおむねできるが、時には助言や指導を必要とする
3 助言や指導があればできる
4 助言や指導をしてもできない、もしくは、行わない

(6)身辺の安全保持及び危機対応
事故等の危機から身を守る能力があるか、通常と異なる事態となった時に他人に援助を求めることなどを含めて、適正に対応することができるか。
1 できる
2 おおむねできるが、時には助言や指導を必要とする
3 助言や指導があればできる
4 助言や指導をしてもできない、もしくは、行わない

(7)社会性
銀行での金銭の出し入れや公共施設等の利用が一人で可能か。社会生活に必要な手続きが行えるか。
1 できる
2 おおむねできるが、時には助言や指導を必要とする
3 助言や指導があればできる
4 助言や指導をしてもできない、もしくは、行わない

*日常生活能力の程度とは
上記「日常生活能力の判定」の7項目も含めた日常生活全般における制限度合いを包括的に評価するものです。判定にあたっては、一人暮らしを想定して以下のいずれに該当するかを判断するものとされています。

(1)精神障害(病的体験・残遺症状・認知障害・性格変化等)を認めるが、社会生活は普通にできる。

(2)精神障害を認め、家庭内での日常生活は普通にできるが、社会生活には援助が必要である。
(たとえば、日常的な家事をこなすことはできるが、状況や手順が変化したりすると困難を生じることがある。社会行動や自発的な行動が適切にできないことがある。金銭管理はおおむねできる場合など。)

(3)精神障害を認め、家庭内での単純な日常生活はできるが、時に応じて援助が必要である。(たとえば、習慣化した外出はできるが、家事をこなすために助言や指導を必要とする。社会的な対人交流は乏しく、自発的な行動に困難がある。金銭管理が困難な場合など。)

(4)精神障害を認め、日常生活における身のまわりのことも、多くの援助が必要である。
(たとえば、著しく適性を欠く行動が見受けられる。自発的な発言が少ない。あっても発言内容が不適切であったり、不明瞭であったりする。金銭管理ができない場合など。)

(5)精神障害を認め、身のまわりのこともほとんどできないため、常時の援助が必要である。(たとえば、家庭内生活においても、食事や身のまわりのことを自発的にすることができない。また、在宅の場合に通院等の外出には、付き添いが必要な場合など。)

*ガイドラインに定められた障害等級の目安

     程度

判定平均

(5)(4)(3)(2)(1)
3.5以上1級1級又は2級   
3.0以上3.5未満1級又は2級2級2級  
2.5以上3.0未満 2級2級又は3級  
2.0以上2.5未満 2級

2級又は3級

3級又は非該当 
1.5以上2.0未満  3級3級又は非該当 
1.5未満   非該当 非該当 

〔表の見方〕
1、「程度」は、診断書⑩ウ2項「日常生活能力の程度」の5段階評価を指す。
2、「判定平均」は、⑩ウ3項「日常生活能力の判定」の4段階評価について、程度の軽い方 
 から1~4の数値に置き換え、その平均を算出したもの。

3、表内の3級は、障害基礎年金を認定する場合には2級非該当と置き換えること。

〔留意事項〕
上表の目安は総合評価時の参考とするが、個々の等級判定は診断書等に記載された他の要素も含めて総合的に評価されるものであり、目安と異なる認定結果となることもあり得ることに留意して用いること。

2-2-2 最終判定にあたっての留意事項
診断書の記載項目のうち、「日常生活能力の程度」と「日常生活能力の判定」以外の項目を五つの分野にの区分し、分野ごとに最終判定の際に考慮すべき要素と具体例が示されました。

◆病状
・認定の対象となる複数の精神疾患が併存しているときは、併合認定の取り扱いは行わず、諸症状を総合的に判断する。
・引きこもりについては、精神障害の影響により継続して日常生活に制限が生じている場合は、それを考慮する。
・療養及び症状の経過(発病時からの状況、直近1年程度の症状の変化)や予後の見通しを考慮する。
・幻覚、妄想、させられ体験などの陽性症状や、自閉・感情の平板化・意欲の減退などの陰性症状の有無を考慮する。
・陰性症状(残遺状態)が長期間持続し、自己管理能力や社会的役割遂行能力に著しい制限が認められれば、2級の可能性を検討する。

◆療養状況
・通院頻度、治療内容などの状況を考慮する。薬物治療を行っているは、その目的、種類、量、期間、服薬状況も考慮する。
・通院や薬物治療が困難または不可能な場合は、その理由や他の治療の有無及びその内容を考慮する。
・入院時の状況(入院期間、病状の経過、入院理由など)を考慮する。
・病棟内で、本人の安全確保などのために、常時個別の援助が必要な場合は、1級の可能性を検討する。
・在宅での療養状況を考慮する。
・在宅で家族や重度訪問介護等から常時援助を受けている場合は、1級または2級の可能性を検討する。

◆生活環境
・家族等の日常生活上の援助や福祉サービスの有無を考慮する。
・一人暮らしであっても、日常的に家族等の援助や福祉サービスを受けている場合や、実際に受けていなくても、その必要がある場合は、それらの支援・福祉サービスの状況を踏まえて2級の可能性を検討する。
・入所施設、グループホーム、日常生活上の援助を行う家族等との同居など、支援が常態化した環境下では、日常生活が安定している場合であっても、単身生活を想定して必要となる支援の状況を考慮する。
・一人暮らしの場合、その理由や一人暮らしになった時期を考慮する。

◆就労状況
・労働に従事していることをもって、直ちに日常生活能力が向上したものと捉えず、その療養状況を考慮するとともに、仕事の種類、内容、就労状況、仕事場で受けている援助の内容、他の従業員との意思疎通の状況等を十分考慮した上で日常生活能力を判断すること。
・援助や配慮が常態化した環境下では安定した就労ができている場合であっても、その援助や配慮がない場合に予想される状態を考慮する。
・相当程度の援助を受けて就労している場合は、それを考慮する。
・就労系障害福祉サービス(就労継続支援A型・B型)及び障害者雇用制度による就労については、1級また2級の可能性を検討する。就労移行支援についても同様とする。
・障害者雇用制度を利用しない一般企業や自営・家族等で就労している場合でも、就労系障害福祉サービスや障害者雇用制度における支援と同程度の援助を受けて就労している場合は、2級の可能性を検討する。
・就労の影響により日常生活能力が著しく低下していることが客観的に確認できる場合は、就労の場面と就労以外の場面の両方の状況を考慮する。
・一般企業(障害者雇用を除く)での就労の場合は、月収だけでなく、就労の実態を総合的にみて判断する。
・安定した就労ができているかを考慮する。1年を超えて就労を継続できていたとしても、その間における就労の頻度や就労を継続するために受けている援助や配慮の状況も踏まえ、就労の実態が不安定な場合は、それを考慮する。
・発病後も継続雇用されている場合は、従前の就労状況を参照しつつ、現在の仕事の内容や仕事場での援助の有無などの状況を考慮する。
・精神障害による出勤状況への影響(頻回の欠勤・早退・遅刻など)を考慮する。
・仕事場での臨機応変な対応や意思疎通に困難な状況が見られる場合は、それを考慮する。

◆その他
・「日常生活能力の程度」と「日常生活能力の判定}に齟齬があれば、それを考慮する。
・「日常生活能力の判定」の平均が低い場合であっても、各障害の特性に応じて特定の項目に著しく偏りがあり、日常生活に大きな支障が生じていると考えられる場合は、その状況を考慮する。
・依存症については、精神病性障害を示さない急性中毒の場合及び明らかな身体依存が見られるか否かを考慮する。


2-3 実例 
具体的には、以下のようなケースで2級以上に認定されやすいと言えます。

 ☑ 入院中、もしくは、最近まで入退院を繰り返していた。
 ☑ 無職、もしくは、長期休職中。
 ☑ 引きこもりが永く続いている。
 ☑ 何もする意欲がわかない。
 ☑ 幻覚・幻聴・被害関係妄想、させられ体験、思考障害、自閉、意欲低下がひどい。
 ☑ 家事がほとんどできない。
 ☑ 身の回りのこともおぼつかない。
 ☑ 定期的な通院や服薬管理が一人ではできない。
 ☑ 通院以外に外出できない。
 ☑ 希死念慮が強い。
 ☑ 自殺未遂や自傷行為を繰り返している。
 ☑ 統合失調症を起因とする身体的症状も多い。
 ☑ 家族や他人とのコミュニケーションが取れない。
 ☑ 友人がいない。 
 ☑ 入浴は週に1~2度のシャワーのみ。
 ☑ 適切な買い物や金銭管理ができない。
 ☑ 公的手続き、公共施設・交通機関の利用ができない。
 ☑ 精神障害者手帳2級以上を持っている

逆に、次のような場合は不支給となる確率が高くなります。
 ☑ 毎日、就労している。
 ☑ 曲がりなりにも一人暮らしができている。
 ☑ 何とか家事がこなせる。
 ☑ 他人とのコミュニケーション能力に問題はない。
 ☑ 入浴は毎日、湯船に浸かっている。
 ☑ 主治医が障害年金の申請に非協力的。
 ☑ 銀行での金銭の出し入れや公共施設の利用が一人で可能。
 ☑ 社会生活に必要な手続きが行える。
 ☑ 危機対応能力がある。
 ☑ 集団的行動が行える。
 ☑ 毎日、自炊している。
 ☑ 規則的な通院、服薬管理が一人で可能。
 ☑ 計画的な買物ができる。

3、診断書の作成依頼

障害年金の審査は書類審査のみであり、日本年金機構の障害年金センターで一括処理されています。
認定医の診察を一度も受けることなく、提出した書類だけですべてが決まってしまいます。
その際、最も重視されるのが診断書です。
診断書の内容に妥協は許されません。
医師は月に1~2回程度の診察時の状態しか知りませんから、日頃の症状や日常生活状況をできる限り詳細に伝えて、実態に即した内容にしてもらうことが重要です。
そのためには、診断書を依頼する際に、次のような症状や日常生活状況について具体的にまとめておき、自己申告書として手渡すことも効果的です。

幻覚・幻聴、被害妄想、関係妄想、させられ体験、思考障害、無為・無関心、感情鈍麻、記憶力・集中力・判断力・意欲の低下、自責感、希死念慮、自傷行為、不眠、食欲不振、疲労感、倦怠感、頭痛、関節痛、発汗、息苦しさ、家族関係、対人関係、コミュニケーション能力、自閉、洗面、入浴、着替え、金銭管理、買い物、通院・服薬状況 etc.

そして、できあがった診断書には隅から隅まで目を通してチェックしましょう。
診断書の一項目、一行でも軽く記載されると、もうそれだけで不支給となる場合もあります。

 ✔ 住所・氏名・生年月日に間違いはないか。
 ✔ 病名とICD-10コードは合致しているか。
 ✔ 初診日は正確に記載されているか。
 ✔ 発病から現在までの病歴・経過に誤りはないか。
 ✔ 教育歴・職歴・通院歴はきちんと記載されているか。
 ✔ 現症日の記載洩れはないか。
 ✔ 記載された症状は実態と合致しているか。
 ✔ 病名や障害状態と日常生活能力の評価について、齟齬や矛盾がないか。
 ✔ 日常生活能力の判定・程度は適切か。
 ✔ 就労状況は正確に記載されているか。
 ✔ 予後の記載は妥当か。
 ✔ 訂正箇所がある場合、必ず訂正印が押されていること。 etc.

特に、診断書裏面の「日常生活能力の判定」と「日常生活能力の程度」における評価が重要で、受給できるかどうかの明暗を分けます。
医師の作成した診断書だから誤りはないと思い込むのは禁物です。
これまでの経験上、ほとんどのケースで記載洩れやミスがありますので、そのときは遠慮なく訂正依頼を行いましょう。

4、病歴・就労状況等申立書の作成ノウハウ

診断書の次に重要なのが病歴・就労状況等申立書です。
病歴・就労状況等申立書とは、発病から現在までの経過や日常生活状況を請求者自身が自己申告するものです。、
通院歴、通院頻度、入院期間、医師の指示、転医・受診中止の理由、就労状況、対人関係、日常生活状況などを詳細に記載しなければなりません。
抽象的な表現や難解な用語はできるだけ避けて、実際にあったエピソード等を交えながら具体的に記載するのがコツです。
入院歴、未就労期間、休職期間があれば必ず記載しましょう。
よく「お金に困っている」ことを切々と訴えるケースも見受けられますが、そのこと自体に、ほとんど意味はありません。障害年金は一定の障害状態に対して支給されるものであり、お金がないからもらえるというものではないからです。審査に関係のないことをだらだらと書くことは、読む側にとっては苦痛でありマイナスイメージにもつながりかねません。働けない場合は、その具体的な理由を記載すべきです。
病歴・就労状況等申立書のちょっとした表現の違いで不支給となってしまうこともありますので、診断書との整合性にも注意しながら、慎重に仕上げていく必要があります。
障害認定日まで遡って請求する場合は、病歴・就労状況等申立書の重要性が増します。
具体的には以下のような点に注意しながら作成しましょう。

 ✔ 周囲の人とのコミュニケーションは取れていたか。
 ✔ 不登校、不適応行動、いじめなどはなかったか。
 ✔ 家族、友人、職場の人とのトラブルはなかったか。
 ✔ 就労していた場合は、仕事の内容、勤務日数・時間、欠勤、休職、遅刻の回数 etc.
 ✔ 職場で周囲からサポートを受けていなかったか。
 ✔ 障害者雇用ではなかったか。
 ✔ 掃除・洗濯・ゴミ出しなどの家事や公的な手続きはこなせていたか。
 ✔ 一人暮らしの場合、家族と同居できない理由及び日常的な支援の状況。
 ✔ 自宅はゴミ屋敷となっていないか。
 ✔ 幻覚・妄想・意欲低下などの具体的な症状をすべて記載しているか。
 ✔ 一人で規則的な通院や服薬ができていたか。
 ✔ 受診していなかった期間がある場合は、その理由。
 ✔ 希死念慮や自傷行為はなかったか。
 ✔ 配膳や皿洗いなどを含めて、一人で適切な食事が取れていたか。
 ✔ 着替え、歯磨き、洗面、洗髪、入浴等の衛生状況。
 ✔ 買い物や金銭管理は、きちんとできていたか。
 ✔ 引きこもりとなっていた場合は、その状況及び理由。

特に、受診していなかった期間については、その理由を記載していないと審査では「症状が改善していたため」と受け取られがちになります。経済的理由や病識の欠如による場合は、その旨をきちんと明記しましょう。通院できないほど病状が悪化していた場合は、その具体的な症状を記載しましょう。
また、食事については、家族の用意してくれたものを単に食べるだけでは、一人で適切な食事が摂れていたとは言えません。毎回、コンビニやスーパーのおにぎり、サンドイッチなどを買ってくるだけの場合も同様です。
引きこもりとなっていた場合は、単に、その事実を記述するだけではなく、理由(意欲の低下など)もきちんと記載しましょう。
 

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